Malformazioni Venose - Trattamento
6.3.1 Obiettivi
Obiettivi del trattamento sono la regressione parziale o completa della malformazione, la riduzione o scomparsa dei segni di insufficienza venosa, la riabilitazione funzionale dell’arto interessato, la prevenzione o correzione della dismetria egli arti inferiori e l’eliminazione o il ridimensionamento di vari inestetismi
6.3.2 Scleroterapia
La scleroterapia delle MV ha trovato negli ultimi anni ampia diffusione e ha condotto in molti studi recenti ad ottimi risultati morfologici e funzionali (103, 104, 105, 106, 107)
Nelle MV superficiali, la scleroterapia può essere effettuata per via percutanea diretta. (107, 108, 109) Nelle MV estese o a localizzazione profonda è preferibile eseguire la scleroterapia sotto controllo radioscopico, e/o ecografico. Con il controllo radioscopico si inietta contrasto in una vena della zona e si visualizza l’area vascolare displasica da trattare, ottenendo anche un dato volumetrico del letto vascolare in base alla quantità di contrasto iniettato. Il controllo ecografico durante la procedura è utile per visualizzare i vasi da trattare e per dirigere l’ago verso il punto corretto. (110, 111)
Si utilizzano vari mezzi sclerosanti in rapporto alle caratteristiche morfologiche, alla sede anatomica e all’estensione della malformazione. Mezzi sclerosanti utilizzati sono il polidocanolo, tetradecilsolfato di sodio, glicerina cromata, salicilato ecc. La tecnica della ecosclerosi, utilizzando lo sclerosante in forma di schiuma, sembra offrire risultati migliori della sclerosi classica. (112, 113). Nelle MV di grosso calibro ed ampia estensione (infiltranti o lacunari), di frequente riscontro anche nelle localizzazioni temporo-mandibolari, conviene optare per l’utilizzo di agenti sclerosanti più potenti come l’etanolo al 95%, (114, 115, 116). Il dosaggio dell’agente sclerosante viene stabilito in proporzione alle dimensioni delle vene malformate, considerando come massimale la dose di 2 ml / Kg di peso corporeo per i liquidi classici, ad eccezione del etanolo che non dovrebbe superare la dose di 1 ml/Kg. (114)
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Per le malformazioni venose infiltrative (extratronculari)
la sclero-embolizzazione sotto controllo ecografico o fluoroscopico consente buoni risultati con ripetute sedute |
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Una delle tecniche più utilizzate comporta
l’iniezione di sostanze sclerosanti miscelate con bolle d’aria (sclero-mousse) |
6.3.3 Laserterapia
Il trattamento laser può essere applicato efficacemente, sia nelle forme extratronculai che in quelle tronculari. Il trattamento mediante puntura percutanea diretta, efficace nelle forme extratronculari circoscritte o anche infiltranti, può essere ecoguidato, in maniera da raggiungere le aree patologiche più profonde. Nelle forme superficiali può essere utilizzata sia la tecnica percutanea diretta oppure la applicazione superficiale con crioprotezione. (29) Il trattamento laser endovascolare con cateterismo utilizza le metodiche della closure safenica e può essere utilizzato nella occlusione di vene displasiche, tipo la vena marginale. Tale tecnica però può dare origine a fastidiose flogosi (83).
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L’energia laser (Nd-Yag) può essere impiegata per la fotocoagulazione di malformazioni venose profonde introducendo la fibra laser
attraverso un’ago-cannula inserita nel contesto della malformazione per via percutanea. |
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| La procedura è monitorata per via ecografica | |
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6.3.4 Chirurgia
La chirurgia riveste comunque un ruolo fondamentale nella complessa strategia di trattamento delle malformazioni venose (118) Nelle forme tronculari superficiali (vene superficiali displasiche) la tecnica è la resezione dei vasi displasici. In caso di ipoplasie segmentarie profonde possono essere resecate le vene displasiche superficiali, ottenendosi una dilatazione spontanea del circolo profondo. (119). E’ stata descritta anche la presenza possibile di bande compressive al cavo popliteo, assai difficili da dimostrare. Soltanto l’approccio chirurgico può dimostrare la malformazione e consentire la decompressione (76) La persistenza di una vena marginale va trattata con la resezione chirurgica, sempre che non vi sia una aplasia profonda. Data la non rara presenza di voluminose perforanti, è consigliabile uno studio ecodoppler accurato in modo da legare le perforanti, evitando ematomi da stripping a cielo coperto (83). Nei casi con agenesia venosa profonda ed ipertrofia compensatoria di vene superficiali come la grande safena e le sue collaterali, sussiste per ovvie ragioni una controindicazione assoluta all’asportazione chirurgica di vene malformate a funzione vicariante. Nelle forme con incontinenza valvolare congenita, qualora lo studio ecografico preoperatorio dimostri la presenza di lembi valvolari displasici, è possibile effettuare la ricostruzione chirurgica dell’apparato valvolare (venoplastica) (120, 121). Nelle forme extratronculari circoscritte, caratterizzate da aree spugnose infiltrate di un reticolo venoso displasico, può essere a volte effettuata una resezione “en bloc” di tutta la malformazione. Nelle forme infiltranti estese è possibile una resezione parziale che riduce la massa displasica e la sintomatologia. (119)
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L’asportazione chirurgica di una malformazione venosa deve rispettare le strutture anatomiche.
Tendini e nervi come nei 2 casi qui rappresentati possono essere infiltrati dalla malformazione |
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| Si notino fenomeni di trombosi nel contesto della malformazione | |
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Gli interventi sugli arti possono essere condotti in ischemia (bloccando la circolazione con un manicotto pneumatico) al fine rdite di sangue |
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L’intervento può essere eseguito
anche in età pediatrica |
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Accertata l’assenza di difetti associati del circolo
venoso profondo, le anomalie vascolari superficiali (varici atipiche e la stessa vena marginale) possono essere asportate con tecniche tradizionali.I n questo caso mediante stripping per invaginazione |
6.3.5 Terapia combinata
La combinazione delle differenti tecniche è possibile e migliora i risultati (122).Gli interventi di legatura e asportazione di vene malformate possono essere vantaggiosamente combinati alla scleroterapia preliminare o intraoperatoria di vene displasiche di piccolo calibro. Analogamente l’asportazione del tronco principale di una vena embrionaria può essere perfezionata mediante la sclerosi percutanea delle numerose collaterali o del suo tratto terminale. Le forme infiltranti diffuse possono essere trattate efficacemente con resezioni parziali associate a scleroterapia. Da evitare nel modo più assoluto la embolizzazione arteriosa, che ancora viene eseguita su piccoli rami fistolosi, visualizzati in corso di angiografia, specie in malformazioni venose infiltranti. Queste fistole sono ininfluenti per la emodinamici del caso e la embolizzazione è assolutamente inefficace.
6.3.6 Strategia terapeutica
In definitiva, la strategia terapeutica dovrebbe essere opportunamente ragionata e programmata nel singolo paziente sulla base dei reperti clinico-strumentali con particolare riferimento alla sede anatomica, alla morfologia e all’estensione della malformazione, nonchè all’architettura e all’emodinamica dell’intero circolo venoso loco-regionale (119).
Nella maggioranza dei casi è utile attuare una terapia combinata, in quanto l’associazione di trattamenti chirurgici e percutanei consente di ottenere migliori risultati clinici sia morfologici che funzionali.
FDR V, LDP B
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